胡繼曄曾經(jīng)到某地進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，當(dāng)?shù)赜幸患姨厥獾墓�司，該公司沒有任何業(yè)務(wù)，開公司就是為了做腎透析。因?yàn)槟I透析的價(jià)格昂貴，普通個(gè)人需要自費(fèi)支付，而醫(yī)保卻可以報(bào)銷。七八個(gè)病人為了能夠享受醫(yī)保，專門開了這家公司，不是為了賺錢，而是為了省錢。

“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因?yàn)榉N種原因無法享受醫(yī)保帶來的實(shí)惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰也不想得病，得病之后需要花錢治病，從人文關(guān)懷的角度來講，應(yīng)該更多關(guān)注社會困難群體，不能讓他們成為被遺忘的對象。”胡繼曄說。

不斷完善決策機(jī)制

標(biāo)本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

今年1月初，浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”，將承擔(dān)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查等職能。

“希望創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，設(shè)立醫(yī)療保障反欺詐中心，進(jìn)行實(shí)體化運(yùn)作，破解監(jiān)管力量薄弱的問題。”湖州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長郁文偉說。

來自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示，醫(yī)保部門將進(jìn)一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公檢法等多部門力量，完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，真正形成部門間信息互通、結(jié)果互認(rèn)、力量疊加的監(jiān)管格局。

在王岳看來，現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進(jìn)一步完善和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通機(jī)制。醫(yī)保政策如果制定不合理，就會使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得不用一些方法繞開相關(guān)政策，最終導(dǎo)致在執(zhí)行過程出現(xiàn)“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。

為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問題，王岳認(rèn)為，首先，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從逐利狀態(tài)下解脫出來，醫(yī)務(wù)人員不能每天都在考慮賺錢。其次，建立控費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如果控費(fèi)控得好、手術(shù)難度大、患者滿意度高，可以用醫(yī)保基金給予相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一些獎(jiǎng)勵(lì)，相當(dāng)于用醫(yī)保基金補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“醫(yī)保基金用得好，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù)；用得不好，則會造成資源浪費(fèi)。”王岳說，“合理使用醫(yī)保基金，需要更加科學(xué)民主的決策機(jī)制。所謂科學(xué)，是指決策要基于數(shù)據(jù)，未來可以依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)對醫(yī)保基金進(jìn)行管理；所謂民主，是指公眾參與，包括代表患者利益的個(gè)人或組織、各個(gè)領(lǐng)域的專家學(xué)者。”