“4+7”品種醫保監控大網鋪開
作者：醫藥網 來源:醫藥網 2019-4-5 
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智慧醫保在路上
在行業專家看來，單純依靠傳統的監管方法加強醫保管理的難度越來越大，利用大數據等新技術、新思維加強醫保監管、提高醫保精細化管理水平成為趨勢。
據了解，美國、日本等發達國家已經將大數據技術廣泛應用于醫保監管領域，在醫保智能監控、打擊欺詐騙保以及人群風險管理等方面發展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫療保險與醫療服務中心（CMS）通過疾病診斷分組構建風險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風險評分，預測對應的醫療成本。
當前，醫保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據了解，醫保部門以大數據技術為依托，在全國300多個統籌區建立醫保智能監控系統，開展醫保數據的挖掘應用。同時，各地因地制宜積極探索本地化醫保監管大數據應用。成都市為解決醫療機構監管難題，緩解監管人員不足的問題，依托大數據和云計算等新技術，建立線上線下融合的醫保智能監控系統，有效控制醫保費用增長，規范醫療服務市場。
浙江省打造“智慧醫保”工程，為參保人員提供業務經辦、優質醫療推薦、醫療服務、移動支付、服務評價、個人誠信檔案、健康服務七大核心服務應用，實現醫保業務全省移動辦公。
醫保管理改革還有很長的一段路要走。一些專家認為，醫保信息系統由各地自行統籌規劃，系統間差異較大，數據采集標準不統一。此外，藥品、醫械，全國統一編碼也尚未全面實施。
對此，張曉認為：“醫保管理以前的問題主要是運行效率太低，現在正通過整合來提升效率和專業水平。未來還有很多完善的機制，例如利用比價關系來確定藥品采購、建立一致性評價機制、臨床藥物評價機制和藥物經濟學評價，以及藥品的品質監管、監控藥物不良反應等。醫保不能僅僅關注藥品價格能不能降下來，最重要的是實現基金平衡，對基金的收集和使用情況進行評價，配置好整個醫療衛生資源服務。”
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